Nachdem die jahrzehntelangen Bemühungen, die Zahl der Keuchhustenerkrankungen mit flächendeckenden Impfungstrategien substantiell und nachhaltig zu verringern, de facto gescheitert sind (s. hier) und die aktuellen Impfstoffe und -programme vor allem nicht in der Lage sind, die einzig durch Komplikationen realistisch bedrohten jungen Säuglinge vor einer Infektion zu schützen, wird, ausgehend von den angloamerikanischen Ländern, in den letzten Jahren zunehmend eine neue Zielgruppe für die Keuchhustenimpfung ins Auge gefasst: Schwangere.

In einer großen Studie (Baxter 2017), deren Autoren allerdings finanzielle Interessenkonflikte mit teilweise allen großen Impfstoffherstellern einräumen müssen, wurde untersucht, in welchem Maße eine Keuchhusten-haltige Impfung der werdenden Mutter in der Schwangerschaft die geborenen Säuglinge während des ersten Lebensjahres vor Keuchhusteninfektionen schützt. Untersucht wurden insgesamt fast 150.000 geborene Kinder, es kam zu siebzehn (17!) Fällen von Keuchhusten innerhalb der ersten zwei Lebensmonate (sechzehn bei Kindern ungeimpfter Müttern, einer bei dem einer geimpften Mutter) - angesichts dieser geringen absoluten Fallzahl sind die statistischen Schlussfolgerungen aufgrund ihrer Störanfälligkeit natürlich mit einer gewissen Vorsicht zu genießen... Der nachgewiesene statistische relative Schutzeffekt vor allem in diesen ersten beiden Lebensmonaten war demzufolge eindrucksvoll, er lag bei 91% und bestätigte damit in der Größenordnung Ergebnisse vorhergegangener (methodisch allerdings minderwertigerer) Studien, die zu vergleichbaren Aussagen über die Schutzwirkung kamen (Dabrera 2015, Amirthalingam 2014).

Befürchtungen anderer Studien, die mütterlichen Antikörper könnten die immunologische Reaktion des Säuglings auf die dann selbst erhaltenen Impfungen verschlechtern (so genanntes "blunting"), bestätigten sich in der Baxter-Studie nicht:  der durch die mütterliche Impfung erreichte Schutz für das erste Lebenjahr lag insgesamt bei knapp 70%. Insgesamt ist die Studienlage zum blunting jedoch widersprüchlich, vor allem bei Müttern, die selber mit azellulärem Pertussis-Impfstoff (aP) grundimmunisiert wurden - hier gibt es Untersuchungen, die keinen Einfluss auf die vom Säugling gebildeten Antikörper fanden (Englund 1995), ebenso aber solche, die eine verminderte  (Hoang 2016, Maertens 2016, Hardy-Fairbanks 2013) oder vermehrte (Ladhani 2015) Antikörperbildung des Säuglings  fanden. Dieser Einfluss mütterlicher Antikörper auf die eigene Immunantwort des Kindes ist von hoher Relevanz, weil die Befürchtung besteht, dass ein blunting den langfristigen Schutz durch die Impfung (insofern es diesen überhaupt gibt...) beeinträchtigt und zu einem Verschieben der Pertussis-Fälle in das höhere Kinderalter führen könnte (Bento 2017).

Eine Übersichtsarbeit (Bento 2017), die 2017 im Bulletin der Europäischen Gesundheitsbehörde ECDC erschien, weist auf eine weitere offene Frage der Keuchhustenimpfung in der Schwangerschaft hin, die des Zeitpunktes. Es fehlt bislang ein eindeutiger Konsens über den "optimalen" Zeitpung der Impfung, ältere Studien präferierten hier das dritte Schwangerschaftsdrittel (Savage 1990), wogegen neuere Untersuchungen eher das zweite Trimenon bevorzugten (Eberhardt 2016).

Darüber hinaus gibt es einige methodische Schwächen und Problem der Baxter-Studie, die ihre Aussagekraft substantiell kompromittieren:

  • zum einen beschränkt sich die Studie ausdrücklich auf Kinder von Müttern, die ihrerseit mit dem Ganzkeim-Keuchhusten-Impfstoff (wP) geimpft wurden. Speziell im Hinblick auf mögliches blunting unterscheiden sich aber wohl Kinder initial wP- oder aP-geimpfter Mütter deutlich (Bento 2017). Da der Anteil initial wP-immunisierter Mütter in den nächsten Jahren (zumindest in der westlichen Welt) auf nahe Null sinken wird, stellt sich die Frage nach der Relevanz der Baxter-Ergebnisse für aktuelle und zukünftige Mütter- und Neugeborenen-Generationen.

  • zum anderen wird in der Studie nicht wirklich klar, nach welchen Kriterien die Untersuchung auf Keuchhusten (eine so genannte PCR-Untersuchung) angesetzt wurde: es ist eben überhaupt nicht das gleiche, wenn die Studie schreibt: "Within 5 days before or after the PCR test, all infants received a diagnosis of cough or pertussis" oder wenn - und nur dies wäre ein wissenschaftlich sauberes Vorgehen - es hieße: "Within 5 days, all infants receiving a diagnosis of cough or pertussis, underwent a PCR test." Im ersten Falle, dem des Studiendesigns, ist völlig unklar, nach welchen Kriterien Kinder mit Husten oder Keuchhusten gesucht und gefunden wurden und wie sichergestellt wurde, dass wirklich alle oder zumindest ein repräsentativer Anteil erfasst wurde(n). Dem Studiendesign nach wurde lediglich kein PCR-Test ohne Hustensymptome durchgeführt - entscheidend wäre aber eher, dass kein Husten ohne anschließenden PCR-Test geblieben ist - eine vielleicht nur sprachliche, im schlimmsten Falle aber entscheidende methodische Unsauberkeit.

Trotz dieser Einschränkungen: die Baxter-Studie zeigt erneut, dass der Schutz in den kritischen ersten Lebensmonaten nach jetzigem Kenntnisstand in diesem Umfang mit keiner anderen Impfstrategie zu erreichen ist - im Gegenteil, als Nebeneffekt wies die Baxter-Studie ein weiteres Mal nach, dass die Impfung der Mutter nach der Entbindung ("Kokon-Strategie", wie unverändert von der STIKO empfohlen) keinen messbaren Schutz vermittelt.

Mittlerweile haben zahlreiche Studien die Sicherheit der Keuchhusten-Impfung in der und für die Schwangerschaft untersucht. Diese kamen ganz überwiegend zu dem Ergebnis, dass es zu keiner Zunahme von Komplikationen während oder unmittelbar nach der Schwangerschaft kam und dies unabhängig davon, ob die vorangegangene Tetanus-Impfung (denn die Keuchhustenimpfung wurde immer in Verbindung mit Tetanus und Diphtherie verimpft) mehr oder weniger als 5 Jahre zurücklag (Kharbanda 2016, Moro 2016, Sukumaran 2015); lediglich eine Studie fand ein leicht erhöhtes Risiko einer Infektion des Amnion, einer so genannten Chorioamnionitis (Khandarba 2014). Bezüglich akuter Komplikationen für die Schwangerschaft und die Geburt scheint diese Impfstrategie also nach jetzigem Kenntnisstand relativ wenig problematisch, es fehlen hier aber - wie fast immer im Impfbereich - längerfristig angelegte Untersuchungen, die die betroffenen Kinder nachuntersuchen.

Dies ist besonders problematisch, weil die Keuchhustenimpfung eben nicht als Einzelimpfung verabreicht wird, sondern in Kombination mit Tetanus- und Diphtherie-Impfstoff und deshalb mit dem Zusatz von Aluminium, einem Wirkverstärker, der "unquestionably neurotoxic" [unzweifelhaft nervenschädigend] (Crisponi 2013) ist. Angesichts des flächendeckenden Einsatzes von Aluminiumverbindungen in modernen Impfstoffen ist schon die Auswirkung parenteral (d.h. mit der Spritze) verabreichten Aluminiums auf das Nerven- und das Immunsystem geborener Kinder erschreckend schlecht untersucht. Über die Auswirkung dieser Substanz auf das Immunsystem, das Nervensystem und die Entwicklung der betroffenen Kinder bei parenteraler Aluminiumexposition vor der Geburt wissen wir: nichts. Keine der die "Sicherheit" der Pertussisimpfung in der Schwangerschaft untersuchenden Studien hatte oder hat diese Fragestellungen zum Ziel. Angesichts der Schwere der Erkrankungen, die in der aktuellen Literatur mit Aluminium in Verbindung gebracht werden, ist es wissenschaftlicher Konsens seit vielen Jahren, die Aluminiumbelastung vor allem bei Schwangeren, Neugeborenen und Säuglingen soweit irgend möglich zu reduzieren (Fanni 2014), auch aus dem Wissen heraus, dass vor allem Neu- und Frühgeborene hier eine besonders hohe Empfindlichkeit für entsprechend toxischen Einflüsse von Aluminium haben (ATSDR 2008, AAP 1996).

Technisch gesehen ist ein Keuchhusten-Einzelimpfstoff kein Problem - es gab ihn bis vor einigen Jahren, bis der Hersteller ihn aus wirtschaftlichen Überlegungen vom Markt nahm.

Sollte - was zu erwarten ist - die STIKO die Empfehlung zur Keuchhusten-Impfung Schwangerer übernehmen, ist nachdrücklich zu fordern, dass wieder ein Keuchhusten-Einzelimpfstoff ohne Aluminiumzusatz zur Verfügung gestellt wird. Sonst stehen werdende Eltern vor dem Dilemma, den Schutz ihres Neugeborenen gegen Keuchhusten zu erkaufen um den Preis des derzeit völlig unkalkulierbaren Risikos der Aluminiumexposition ihres ungeborenen Kindes.

In jedem Falle sind zeitnahe Langzeitstudien zu fordern, die die gesundheitliche Entwicklung derjenigen Kinder untersuchen, die dieser neuen Qualität von Eingriff ausgesetzt sind - wobei solche Studien für die nach der Geburt geimpften Kinder auch erst seit einigen wenigen Jahrzehnten überfällig sind...

Und was aus der Impfempfehlung wird, wenn demnächst dann Keuchhusten-Lebendimpfstoffe auf den Markt kommen? Mehrere verschiedene Präparate sind mittlerweile in der klinischen Erprobung (Locht 2016) ... Auf der einen Seite enthalten Lebendimpfstoffe kein Aluminium, auf der anderen sind Lebendimpfungen in der Schwangerschaft nach heutigem Kenntnisstand ein Tabu - aber das waren bis vor ganz kurzem Impfungen ja insgesamt....

 

Literatur

AAP. Aluminum toxicity in infants and children. Pediatrics 1996;97;413.

Amirthalingam G. Lancet 2014; 384: 1521–28 . Abruf 14.04.2017

ATSDR. Toxicological Profile of Aluminum. Atlanta 2008. Abruf 11.04.2017

Bento AI. Euro Surveill. 2017;22(15):pii=30510. Abruf 14.04.2017

Baxter R. Pediatrics Volume 139, number 5, May 2017. Abruf 12.04.2017

Crisponi G. BioMol Concepts 2013; 4(1): 77–87

Dabrera G. Clin Infect Dis. 2015 Feb 1;60(3):333-7.

Eberhardt CS. Clin Infect Dis. 2016;62(7):829-36. Abruf 14.04.2017

Englung JA. Pediatrics. 1995 Sep;96(3 Pt 2):580-4. Abruf 14.04.2017

Fanni D. World J Pediatr, Vol 10 No 2 . May 15, 2014

Hardy-Fairbanks AJ. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(11):1257-60. Abruf 14.04.2017

Hoang HTT. Vaccine. 2016;34(1):151-9. Abruf 14.04.2017

Kharbanda EO. Vaccine. 2016 Feb 10;34(7):968-73. Abruf 11.04.2017

Kharbanda EO. JAMA. 2014;312(18):1897-1904. Abruf 11.04.2017

Ladhani SN. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1637-44. Abruf 14.04.2017

Locht C. Clin Microbiol Infect. 2016 Dec 1;22 Suppl 5:S96-S102. doi: 10.1016/j.cmi.2016.05.029. Abruf 15.04.2017

Maertens K. Vaccine. 2016;34(1):142-50. Abruf 14.04.2017

Moro PL. Vaccine 2016;34(20):2349-2353. Abruf 11.04.2017

Van Savage J. J Infect Dis. 1990;161(3):487-92. Abruf 14.04.2017

Sukumaran L. JAMA. 2015;314(15):1581-1587. Abruf 11.04.2017