Diphtherie - Die Erkrankung

Erreger

• Mehrere Corynebakterien können Diphtherie auslösen. Im klassischen Fall ist dies Corynebacterium diphtheriae. Dieses Bakterium produziert, nachdem es selbst von einem Virus infiziert wurde, ein hochgiftiges Toxin, das für die meisten Komplikationen verantwortlich ist.
• In den letzten Jahren wird die Diphtherie in westlichen Länder zunehmend durch Corynebacterium ulcerans ausgelöst, das auch bei (Haus-)Tieren nachgewiesen werden kann (s. hier)

Infektionsmodus

• Tröpfcheninfektion/Kontaktinfektion

• Asymptomatische Träger sind bei Diphtherie (vor allem bei niedriger Durchimpfung) häufig (Scheifele 2009).

• Die Diphtherie ist nicht sehr ansteckend, nur etwa 20% der Nichtimmunen erkranken bei Kontakt (LGL 2017).

• Bei der Haut-Diphtherie Hautbefall oft vorgeschädigter Haut.

Infektionsverlauf

• Inkubationszeit 2 - 4 Tage

•  "Most infections with C. diphtheria are asymptomatic or run a relatively mild clinical course" (WHO 2006).

• Bei manifester Erkrankung typischerweise Befall des Rachen/Kehlkopfbereiches mit hohem Fieber, Mandel- und Kehlkopfentzündung (Croup), stark reduzierter Allgemeinzustand

• Bei der Hautdiphtherie das Bild einer typischen bakteriellen Hautinfektion

Komplikationen

• Ersticken durch Verlegung des Kehlkopfes

• Schädigung des Herzmuskels (tritt auf in 10 - 25% der Fälle, verantwortlich für 50 - 60% der Todesfälle) durch das Toxin

• Schädigung des Nervensystems mit Lähmungen auch im Bereich der Hirnnerven durch das Toxin

Therapie

• Antitoxingabe („passive Impfung“)

• Antibiotika-Gabe

Prognose

• Letalität 10 - 20%, d. h. 10 - 20% der Erkrankten sterben.

• Die Sterblichkeit ist in Ländern, in denen die Diphtherie häufiger vorkommt (z.B. in Lettland) signifikant geringer, als in diphtheriearmen Ländern - dies könnte an der schnelleren Diagnosestellung liegen, die gerade bei der Diphtherie von überragender Bedeutung für die Behandlung und damit die Prognose ist (RKI 2011).

Epidemiologie

Vor Beginn der Diphtherie-Impfkampagnen waren Neugeborene in den ersten Lebensmonaten durch mütterliche Antikörper geschützt (Nestschutz).

Symptomfreie Kolonisation (s. hier) und subklinische Erkrankungen waren häufig, so dass bis zum Alter von etwa 20 Jahren auch alle bis dahin nicht manifest an Diphtherie Erkrankten eine natürliche, antitoxische Immunität aufgebaut hatten (Scheifele 2009) - die Diphtherie war eine Erkrankung des Kindesalters.

In den letzten Jahren gab es pro Jahr in Deutschland folgende Zahl von gemeldeten Diphtherie-Erkrankungen:

(RKI - Infektionspidemiologische Jahrbücher 2009-19 - klicken Sie auf die Graphik für eine größere Darstellung)

Bei der genauen Betrachtung der Zahlen fällt bezüglich der in den Medien hysterisch berichteten "Rückkehr der Diphtherie durch Impfmüdigkeit" nach Deutschland (Ärztezeitung 2017, BR 2017) auf:

• die seit 2009 betrachteten Zahlen zeigen tatsächlich eine eindeutige Zunahme - in relativen Zahlen um fast 400 Prozent (!) - in absoluten Zahlen von 4 Fällen bei mehr als 80 Millionen Einwohnern auf zuletzt 15 Fälle bei mehr als 80 Millionen Einwohnern... was schon etwas anders klingt...

• diese Zunahme betrifft ganz überwiegend Fälle von Haut-Diphtherie (HD - s. Graphik) - diese ist, selbst wenn sie durch toxigene (Gift-bildende) Diphtherie-Bakterien ausgelöst wird, deutlich harmloser als die "klassische Diphtherie" (LGL 2017, CDC Pinkbook Diphtherie). Selbst im Fall einer HD durch toxigene Diphtherie-Bakterien ist die Toxinmenge in der Regel so gering, dass toxische Symptome "extrem selten" sind (LGL Bayern 2017).

• In den meisten Fällen von HD, die in westlichen Ländern erworben wird, wird diese ohnehin von nicht-toxigenen Bakterien verursacht, diese Fälle können weder toxisch-systemische Komplikationen auslösen, noch könnten sie durch die Impfung, die ja nicht vor der Infektion, sondern nur vor der Gift-Wirkung schützt, verhindert werden.

• in Deutschland treten mittlerweile vor allem Fälle auf, die durch Corynebakterium ulcerans ausgelöst sind: seit 2009 wurden in Deutschland 88 Fälle von Diphtherie durch C. ulcerans ausgelöst verglichen mit 36 Fällen von Diphtherie durch "klassische Diphtherie-Bakterien" im gleichen Zeitraum (Survstat@RKI).

• C. ulcerans ist auch in anderen westlichen Ländern mittlerweile häufiger Erreger von Diphtherie durch das "klassische Diphtherie-Bakterium" (LGL 2017) und hier stellen, anders als bei der "klassischen Diphtherie" auch Haus- und Wildtiere (z.B. Igel (Berger 2019)) ein Erregerreservoir. Das RKI spricht mittlerweile von einer zoonotischen, also einer durch Tiere übertragenen Erkrankung (RKI 2019). Dies vermindert die Bedeutung der Impfung für die Epidemiologie der Diphtherie substantiell.

• Auch die deutliche Zunahme im Jahr 2018 beruht fast ausschließlich auf dieser Zunahme von C. ulcerans-Fällen (RKI 2019).

• Inwieweit die Diphtherie-Impfung überhaupt gegen das Toxin von C. ulcerans schützt, ist offen (RKI 2020), die Auswirkungen der "klassischen Diphtherie-Impfung" auf die Epidemiologie der C. ulcerans-Fälle (Stichwort: "Herdenimmunität") völlig unbekannt - damit ist die Behauptung, die beobachteten Phänomene lägen an der "Impfmüdigkeit" schlicht: lächerlich....

• 2019 war der größte Teil der in Deutschland an Diphtherie Erkrankten geimpft (8/12, bei den Angaben zum Impfstatur vorlagen) - bei allen 8 Geimpften lag die Impfung weniger als 10 Jahre zurück, allerdings war nicht bei allen eine vollständige Impfdokumentation verfügbar. "3 Erkrankte[n] hatten jeweils ≥ 6 Impfungen erhalten: 2 durch C. ulcerans Erkrankte hatten 9 bzw. 10 Impfungen in der Vergangenheit erhalten, ein durch C. diphtheriae Erkrankter hatte 6 Impfungen erhalten. Auch wenn für einen dieser 3 Fälle der Erkrankungsbeginn nicht bekannt ist, kann anhand der übermittelten Angaben zum Alter bei Meldung (42, 60 bzw. 62 Jahre) ein vollständiger Impfschutz zum Zeitpunkt der Erkrankung angenommen und in diesen Fällen ein mögliches Impfversagen vermutet werden." (RKI 2020)

Es zeigt sich, dass

• die behauptete "Rückkehr der Diphtherie" sich in absoluten Zahlen betrachtet auf so niedrigem Niveau bewegt, dass sich jede Aussage, die wissenschafltich ernst genommen werden will, dazu verbietet

• das behauptete Risiko, sich in Deutschland mit einer Diphtherie zu infizieren, definitiv nicht relevant ansteigt, sondern (verschwindend) gering bleibt - und dies trotz des vom RKI eingeräumten völlig unzureichenden Impfschutzes bei Erwachsenen

• weder die Zunahme durch Impfmüdigkeit zu erklären ist, noch befürchtete Komplikationen durch die Impfung zuverlässig verhindert werden könnten.

• International registrierte die WHO im Jahr 2015 gut 4500 Diphtheriefälle mit den Schwerpunkten Indien, Indonesien und Brasilien. (WHO 2017).

• Der Rückgang der Diphtherie in Mittel- und Westeuropa und das Fehlen entsprechender Epidemien z.B. in Deutschland ist nur durch die Impfung allein nicht ohne weiteres zu erklären: mehr als 90% der Bevölkerung müssten zum sicheren Verhindern einer solchen Epidemie wirksam geimpft sein – dies ist in Deutschland allerdings nur bei Kleinkindern erreicht. Die Impfquote bei Jugendlichen und Erwachsenen liegt nach Ansicht von Fachleuten deutlich unter diesem Wert (RKI 2011), eine Studie aus dem Jahr 2013 weist nach, dass bei mehr als 40% der Erwachsenen in Deutschland die letzte Dipththerie-Impfung mehr als 10 Jahre zurück liegt (Poethko-Müller 2013), das RKI geht bei nur etwa einem Drittel der Erwachsenen von schützenden Antikörperspiegeln aus. Darüber hinaus vermittelt die Diphtherie-Impfung ohnehin keine unmittelbare und verlässliche Herdenimmunität, da Geimpfte durchaus Keim(über)träger sein können (LGL 2017, RKI 2009).

• Diese Tatsache und die statistisch gut erfasste deutliche Zunahme von Diphtherieerkrankungen z.B. in Kriegszeiten legen sozioökonomische Faktoren als einen wesentlichen Teil der Erklärung dieser Phänomene nahe. Eine sichere Abschätzung der Bedeutung des Impfschutzes allein ist somit zumindest in unseren Breiten schwer möglich.

Literatur

Ärztezeitung vom 22.02.2017. Abruf 12.04.2017

Berger A. 2019. Emerging Microbes & Infections. 8(1):211–17

BR vom 09.04.2017. Abruf 12.04.2017

CDC. Pinkbook - Diphtheria. Abruf 12.04.2017

ECDC. Annual Epidemiological Report 2016 – Diphtheria. Abruf 12.04.2017

LGL Bayern. Diphtherie. Abruf 13.04.2017

Poethko-Müller C. Bundesgesundheitsbl 2013. 56:845–857. DOI 10.1007/s00103-013-1693-6

RKI EpiBull 2011, Nr. 27

RKI. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019. Berlin

Scheifele DW./WHO, Department of Immunization. 2009. Immunological basis for immunization: Module 2: Diphtheriea (update 2009). Geneva: Word Health Organization

WHO. Diphtheria. Abruf 12.04.2017

WHO. 2006. Diphtheria vaccine - position paper. WER 2006. 81(3): 24-32. Abruf 18.07.2018