Keuchhusten - Impfen in der Schwangerschaft?! – Impf-Info © Dr. Steffen Rabe

: Zuletzt aktualisiert: 21. November 2022

Nachdem die jahrzehntelangen Bemühungen, die Zahl der Keuchhustenerkrankungen mit flächendeckenden Impfungstrategien substantiell und nachhaltig zu verringern, de facto gescheitert sind (s. hier) und die aktuellen Impfstoffe und -programme vor allem nicht in der Lage sind, die einzig durch Komplikationen realistisch bedrohten jungen Säuglinge vor einer Infektion zu schützen, wird, ausgehend von den angloamerikanischen Ländern, in den letzten Jahren zunehmend eine neue Zielgruppe für die Keuchhustenimpfung ins Auge gefasst: Schwangere.

In einer großen Studie (Baxter 2017), deren Autoren allerdings finanzielle Interessenkonflikte mit teilweise allen großen Impfstoffherstellern einräumen müssen, wurde untersucht, in welchem Maße eine keuchhustenhaltige Impfung der werdenden Mutter in der Schwangerschaft die geborenen Säuglinge während des ersten Lebensjahres vor Keuchhusteninfektionen schützt. Untersucht wurden insgesamt fast 150.000 geborene Kinder, es kam zu siebzehn (17!) Fällen von Keuchhusten innerhalb der ersten zwei Lebensmonate (sechzehn bei Kindern ungeimpfter Müttern, einer bei dem einer geimpften Mutter) - angesichts dieser geringen absoluten Fallzahl sind die statistischen Schlussfolgerungen aufgrund ihrer Störanfälligkeit natürlich mit einer gewissen Vorsicht zu genießen... Der nachgewiesene statistische relative Schutzeffekt vor allem in diesen ersten beiden Lebensmonaten war demzufolge eindrucksvoll, er lag bei 91% und bestätigte damit in der Größenordnung Ergebnisse vorhergegangener (methodisch allerdings minderwertigerer) Studien, die zu vergleichbaren Aussagen über die Schutzwirkung kamen (Dabrera 2015, Amirthalingam 2014).

Befürchtungen anderer Studien, die mütterlichen Antikörper könnten die immunologische Reaktion des Säuglings auf die dann selbst erhaltenen Impfungen verschlechtern (so genanntes "blunting"), bestätigten sich in der Baxter-Studie nicht: der durch die mütterliche Impfung erreichte Schutz für das erste Lebenjahr lag insgesamt bei knapp 70%. Insgesamt ist die Studienlage zum blunting jedoch widersprüchlich, vor allem bei Müttern, die selber mit azellulärem Pertussis-Impfstoff (aP) grundimmunisiert wurden - hier gibt es Untersuchungen, die keinen Einfluss auf die vom Säugling gebildeten Antikörper fanden (Englund 1995) , eine Studie fand sogar eine Zunahme der Antikörper (Ladhani 2015). Die Mehrzahl der aktuelleren Untersuchungen findet jedoch eine signifikante Verringerung der vom Säugling selbst gebildeten Antikörper, wenn dessen Mutter in der Schwangerschaft gegen Keuchhusten geimpft wurde (Perrett 2020, Barug 2019, Hoang 2016, Maertens 2016, Hardy-Fairbanks 2013). Dieser Einfluss mütterlicher Antikörper auf die eigene Immunantwort des Kindes ist von hoher Relevanz, weil die Befürchtung besteht, dass ein blunting den langfristigen Schutz durch die Impfung (insofern es diesen langfristigen Schutz überhaupt gibt...) beeinträchtigt (Bento 2017). Die tatsächliche klinische Bedeutung des blunting - darauf weisen auch die Autoren neuerer entsprechender Studien ausdrücklich hin - ist bis heute unklar (Perrett 2019).

Darüber hinaus gibt es einige methodische Schwächen und Problem der Baxter-Studie, die ihre Aussagekraft substantiell kompromittieren:

zum einen beschränkt sich die Studie ausdrücklich auf Kinder von Müttern, die ihrerseit mit dem Ganzkeim-Keuchhusten-Impfstoff (wP) geimpft wurden. Speziell im Hinblick auf mögliches blunting unterscheiden sich aber wohl Kinder initial wP- oder aP-geimpfter Mütter deutlich (Bento 2017). Da der Anteil initial wP-immunisierter Mütter in den nächsten Jahren (zumindest in der westlichen Welt) auf nahe Null sinken wird, stellt sich die Frage nach der Relevanz der Baxter-Ergebnisse für aktuelle und zukünftige Mütter- und Neugeborenen-Generationen.
zum anderen wird in der Studie nicht wirklich klar, nach welchen Kriterien die Untersuchung auf Keuchhusten (eine so genannte PCR-Untersuchung) angesetzt wurde: es ist eben überhaupt nicht das gleiche, wenn die Studie schreibt: "Within 5 days before or after the PCR test, all infants received a diagnosis of cough or pertussis" oder wenn - und nur dies wäre ein wissenschaftlich sauberes Vorgehen - es hieße: "Within 5 days, all infants receiving a diagnosis of cough or pertussis, underwent a PCR test." Im ersten Falle, dem des Studiendesigns, ist völlig unklar, nach welchen Kriterien Kinder mit Husten oder Keuchhusten gesucht und gefunden wurden und wie sichergestellt wurde, dass wirklich alle oder zumindest ein repräsentativer Anteil erfasst wurde(n). Dem Studiendesign nach wurde lediglich kein PCR-Test ohne Hustensymptome durchgeführt - entscheidend wäre aber eher, dass kein Husten ohne anschließenden PCR-Test geblieben ist - eine vielleicht nur sprachliche, im schlimmsten Falle aber entscheidende methodische Unsauberkeit.

Trotz dieser Einschränkungen: die Baxter-Studie zeigt erneut, dass der Schutz in den kritischen ersten Lebensmonaten nach jetzigem Kenntnisstand in diesem Umfang mit keiner anderen Impfstrategie zu erreichen ist - im Gegenteil, als Nebeneffekt wies die Baxter-Studie ein weiteres Mal nach, dass die Impfung der Mutter nach der Entbindung ("Kokon-Strategie", wie unverändert von der STIKO empfohlen) keinen messbaren Schutz vermittelt.

Die Ergebnisse der Baxter-Studie werden unterstützt durch eine weitere amerikanische Untersuchung aus dem Jahr 2018: auch hier fand sich eine Schutzwirkung vor Keuchhusten in den ersten sechs Lebensmonaten des Säuglings von etwa 50%, wenn die Mutter nach der 27. Schwangerschaftswoche geimpft wurde - früher in der Schwangerschaft vorgenommene Impfungen hatten keinen schützenden Effekt (Becker-Dreps 2018). Die Frage des blunting wurde auch hier untersucht: es fand sich kein Hinweis auf eine klinisch relevante Verminderung des durch die Säuglingsimpfung aufgebaute Schutzwirkung vor Keuchhusten durch die Impfung der Mutter in der Schwangerschaft. Die Autoren der Studie - die fast ausnahmslos umfangreiche Interessenkonflikte mit allen relevanten Impfstoffherstellern aufweisen - schränken diese Aussage jedoch selber ein, weil trotz der Größe der Studie die für diese Frage relevanten Zahlen sehr klein waren.

Eine Übersichtsarbeit (Bento 2017), die 2017 im Bulletin der Europäischen Gesundheitsbehörde ECDC erschien, weist auf eine weitere offene Frage der Keuchhustenimpfung in der Schwangerschaft hin: die des Zeitpunktes. Es fehlt bislang ein eindeutiger Konsens über den optimalen Zeitpunkt der Impfung: ältere Studien präferierten hier das dritte Schwangerschaftsdrittel (Savage 1990), wogegen neuere Untersuchungen eher das zweite Trimenon bevorzugten (Perret 2019, Eberhardt 2016).

Eine Metaanalyse der bislang vorliegenden Daten durch unabhängige Autoren ohne Interessenkonflikte kommt Ende 2017 zu dem Ergebnis, dass die Impfung in der der Schwangerschaft zwar zweifelsohne zu deutlich erhöhten mütterlichen und kindlichen Antikörper-Spiegeln gegen Keuchhusten nach entsprechender Impfung führt, weist jedoch darauf hin, dass "there is a lack of robust evidence to suggest whether these increased antibodies can also reduce the incidence of pertussis and pertussis-related severe complications or mortality in infants" (Furuta 2017).

Im Herbst 2022 erscheint eine Multicenter-Studie des europäische Netzwerks PERTINENT (Merdrignac 2022), bei dem angeschlossene Krankenhäuser in verschiedenen Ländern aktiv nach Keuchhusten-Infektionen bei Neugeborenen und Säuglingen suchen. Die veröffentlichte Studie im Test-Negativ-Design analysiert die Daten von 2015 - 2019 und umfasste 829 Säuglinge, die mit Keuchhusten-ähnlichen Symptomen vorgestellt wurden und unterschied zwischen Säuglingen in den ersten beiden Lebensmonaten, die noch zu jung für eine eigene primäre Impfung waren und solchen im Alter zwischen 2 und 11 Lebensmonaten, die teilweise schon selber geimpft waren (primary vaccination - PV).

Für die sehr jungen Säuglinge fand sich eine relative Risikoreduktion (Vakzin-Effektivität VE) für eine Keuchhusten-Infektion durch die Impfung der Mutter in der Schwangerschaft von etwa 75% - die großen Vertrauensbereiche der Studie (95% KI von 35 - 91%) sind den geringen Fallzahlen geschuldet und schränken die Belastbarkeit der Ergebnisse ein.

Bei Säuglingen ab dem Alter von 2 Monaten wurden 75% mit einem vergleichbaren Vertraunsbereich nur für die Kombination aus eigener und mütterlicher Impfung erreicht. Rein rechnerisch ergab sich für die ausschließliche Impfung der Mutter eine VE von 38%, die allerdings durch den weit in den negativen Bereich reichenden Vertrauensbereich ad absurdum geführt wird.

Mittlerweile haben zahlreiche Studien die Sicherheit der Keuchhusten-Impfung in der und für die Schwangerschaft untersucht. Kamen diese in den ersten Jahren überwiegend zu dem Ergebnis, dass es zu keiner Zunahme von Komplikationen während oder unmittelbar nach der Schwangerschaft kam (Kharbanda 2016, Moro 2016, Sukumaran 2015), liegen mittlerweile mehrere Studien vor, die ein erhöhtes Risiko einer Infektion des Amnion, einer so genannten Chorioamnionitis nachweisen - zuletzt zeigte hier eine große Metaanalyse ein um fast 30% erhöhtes Risiko nach der Pertussisimpfung in der Schwangerschaft (Andersen 2021, Vygen-Bonett 2020, Khandarba 2014).

Zusätzlich ist besonders problematisch, dass die Keuchhustenimpfung eben nicht als Einzelimpfung verabreicht wird, sondern in Kombination mit Tetanus- und Diphtherie-Impfstoff und deshalb mit dem Zusatz von Aluminium, einem Wirkverstärker, der "unquestionably neurotoxic" [unzweifelhaft nervenschädigend] (Crisponi 2013) ist. Angesichts des flächendeckenden Einsatzes von Aluminiumverbindungen in modernen Impfstoffen ist schon die Auswirkung parenteral (d.h. mit der Spritze) verabreichten Aluminiums auf das Nerven- und das Immunsystem geborener Kinder erschreckend schlecht untersucht. Über die Auswirkung dieser Substanz auf das Immunsystem, das Nervensystem und die Entwicklung der betroffenen Kinder bei parenteraler Aluminiumexposition vor der Geburt wissen wir: nichts. Keine der die "Sicherheit" der Pertussisimpfung in der Schwangerschaft untersuchenden Studien hatte oder hat diese Fragestellungen zum Ziel. Angesichts der Schwere der Erkrankungen, die in der aktuellen Literatur mit Aluminium in Verbindung gebracht werden, ist es wissenschaftlicher Konsens seit vielen Jahren, die Aluminiumbelastung vor allem bei Schwangeren, Neugeborenen und Säuglingen soweit irgend möglich zu reduzieren (Fanni 2014), auch aus dem Wissen heraus, dass vor allem Neu- und Frühgeborene hier eine besonders hohe Empfindlichkeit für entsprechend toxischen Einflüsse von Aluminium haben (ATSDR 2008, AAP 1996).

Technisch gesehen ist ein Keuchhusten-Einzelimpfstoff kein Problem - es gab ihn bis vor einigen Jahren, bis der Hersteller ihn aus wirtschaftlichen Überlegungen vom Markt nahm.

Nachdem die STIKO jetzt seit 2020 die Pertussisimpfung in der Schwangerschaft allgemein empfiehlt, ist nachdrücklich zu fordern, dass wieder ein Keuchhusten-Einzelimpfstoff ohne Aluminiumzusatz zur Verfügung gestellt wird. Sonst stehen werdende Eltern vor dem Dilemma, den Schutz ihres Neugeborenen gegen Keuchhusten zu erkaufen um den Preis des derzeit völlig unkalkulierbaren Risikos der Aluminiumexposition ihres ungeborenen Kindes.

In jedem Falle sind zeitnahe Langzeitstudien zu fordern, die die gesundheitliche Entwicklung derjenigen Kinder untersuchen, die dieser neuen Qualität von Eingriff ausgesetzt sind - wobei solche Studien für die nach der Geburt geimpften Kinder auch erst seit einigen wenigen Jahrzehnten überfällig sind...

Und was aus der Impfempfehlung wird, wenn demnächst dann Keuchhusten-Lebendimpfstoffe auf den Markt kommen? Mehrere verschiedene Präparate sind mittlerweile in der klinischen Erprobung (Locht 2016) ... Auf der einen Seite enthalten Lebendimpfstoffe kein Aluminium, auf der anderen sind Lebendimpfungen in der Schwangerschaft nach heutigem Kenntnisstand ein Tabu - aber das waren bis vor ganz kurzem Impfungen ja insgesamt....

Nun versucht eine sehr große Untersuchung (Sukumaran 2018) Licht auf die Frage nach der Sicherheit der Impfung auch über die unmittelbare Peripartalperiode hinaus zu werfen:

Über 400.000 Kinder wurden auf die Fragestellung hin untersucht, ob nach einer Impfung der Mutter in der Schwangerschaft gegen Keuchhusten oder Grippe die Sterblichkeit der Kinder oder die Zahl der Krankenhausaufenthalte während der ersten 6 Lebensmonate erhöht sei. Das Ergebnis beruhigt und beunruhigt zugleich - es gab für beide untersuchte Parameter keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Kindern, deren Mütter geimpft wurden und denen, deren Mütter in der Schwangerschaft ungeimpft blieben.

Die Autoren der Untersuchung werten das als Beleg für die Sicherheit der Impfung.

In genau gleichem Maße beweist diese Untersuchung aber auch deren Nutzlosigkeit - denn: warum soll ich Mütter während der Schwangerschaft impfen, wenn ihre dann geboren Kinder bezüglich Sterblichkeit und dem Risiko von Krankenhausaufenthalten in keiner Art und Weise profitieren....

Epidemiologie

In Deutschland erkrankten also im ersten Lebensjahr laut den Zahlen des Robert Koch-Instituts RKI nur sehr wenige Säuglinge, wobei es Hinweise auf eine Untererfassung der Erkrankungsfälle gibt (Schielke 2018).

Es gab in Deutschland von 2014 - 2018 in 5 Jahren insgesamt 2 Todesfälle bei jungen Säuglingen an Keuchhusten - ein relevante Untererfassung ist hier naturgemäß unwahrscheinlich.