HPV - Die Impfung

Im Februar 2007 wurde die HPV-Impfung in einem beispiellosen Hau-Ruck-Verfahren von der STIKO in den Kanon der öffentlich empfohlenen Impfungen aufgenommen - die anfängliche Euphorie dieser "Impfung gegen den Krebs" ist längst einer ausgeprägten Katerstimmung gewichen...

Auch in anderen Ländern wie den USA ist das procedere der Zulassung und Art und Umfang der Impfpromotion mittlerweile Gegenstand intensiver medizinethischer Untersuchungen - auch dies ein in der Impfgeschichte einmaliger Vorgang (Tomljenovic 2012).

  • Der Impfstoff Gardasil® enthält Kapseleiweißbestandteile der HPV-Typen 6, 11, 16 und 18. Er enthält darüber hinaus einen neuartigen Wirkverstärker (AS04 - Aluminiumhydroxyphophat-Sulfat).

  • Der Impfstoff Cervarix® enthält nur solche der HPV-Typen 16 und 18.

  • Die Grundimmunisierung umfasst 3 Impfungen, wobei die zweite Impfung 2 Monate nach der ersten und die dritte 6 Monate nach der zweiten Impfung erfolgen soll. Bei der seit Herbst 2014 empfohlenen Impfung ab dem 9. Lebensjahr sind von der STIKO nur 2 Impfungen im Abstand von 6 Monaten vorgesehen.

 

Wirksamkeit

  • Die für die Zulassung wesentlichen Studien sind bis heute nicht vollständig veröffentlicht, sie liegen lediglich in Form einer Zusammenfassung vor. Damit entzieht sich die wissenschaftliche Grundlage der Impfung einer herstellerunabhängigen Überprüfung. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2013 nennt Studiendesign und Dateninterpretation der Zulassungsstudien zu Gardasil "largely inadequat" (Tomljenovic 2013).

  • Die durchgeführten Untersuchungen umfassten Frauen zwischen 16 und 23 bzw. 26 Jahren, die vorher mit maximal 4 verschiedenen Partnern sexuellen Kontakt hatten.

  • Insgesamt werden in den Studien bei geimpften Frauen durch die enthaltenen HPV-Typen (6, 11, 16, 18) hervorgerufene Karzinome oder Karzinomvorstufen sicher verhindert.
  • Bei Frauen, die zu Studienbeginn keinerlei HPV-Antikörper im Serum aufwiesen (also mutmaßlich noch nicht infiziert waren) ist dieser Effekt auch für HPV insgesamt (also unabhängig von den in der Impfung enhaltenen Subtypen) nachweisbar.
  • Auf die Gesamtgruppe der Studienteilnehmerinnen (also unabhängig von der Frage einer schon vorbestehenden HPV-Infektion) bezogen, ist dieser die Impfserotypen übersteigende Effekt nicht nachweisbar. Für Frauen, die bereits HPV-infiziert sind, gibt es keinen Hinweis auf einen Schutzeffekt vor bösartigen Zellveränderungen (Miltz 2014).

  • Für Kinder zwischen 9 und 15 Jahren sind naturgemäß keine klinischen Daten verfügbar – hier ist lediglich bekannt, dass nach der Impfung Antikörperspiegel entstehen, die sich nicht von denen erwachsener Frauen unterscheiden.

  • Zusammenfassend könnte der Impfstoff bei Impfbeginn vor Aufnahme der sexuellen Aktivität einen Schutz vor bösartigen Zellveränderungen, die durch die enthaltenen HPV-Typen (!) ausgelöst werden, vermitteln. Auch für andere HPV-Typen scheinen Frauen bei einem so frühen Impfbeginn zu profitieren. Der weitverbreitete Optimismus bezüglich des langfristigen Nutzens der HPV-Impfung beruhe, so eine Übersichtsarbeit von 2013, auf "a number of unproven assumptions ... and significant misinterpretation of available data" (Tomljenovic 2013).

 

Die HPV-Impfung bei jungen Mädchen

Zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei jungen Mädchen gab es in den letzten Jahren keine neuen, belastbaren Daten - australische Zahlen weisen darauf hin, dass bei Mädchen unter 17 Jahren die Zahl höhergradiger Zellveränderungen seit der Impfeinführung zurückgeht, selbst das amerikanische CDC warnt jedoch davor, diese Zahlen angesichts der vielen möglichen Störfaktoren überzubewerten - dies umso mehr, als bei 18 - 20-Jährigen dieser Effekt trotz hoher Durchimpfungsraten nicht nachweisbar ist (at 2011, Brotherton 2011, Sarayia 2011).

Die Endauswertung der so genannten PATRICIA-Studie zu Cervarix®, im Jahre 2009 weist zwar in Richtung eines Schutzeffektes vor höhergradigen Zellveränderungen auch unabhängig vom HPV-Typ (Paavonen 2009), Experten weisen jedoch darauf hin, dass diese Studie durch mehrere Faktoren in ihrer Aussagekraft und Verlässlichkeit kompromittiert wird: zum einen werden innerhalb der Studienpopulation zahllose Untergruppen gebildet und analysiert, was die Anfälligkeit der Studienergebnisse für statistische Störfaktoren deutlich erhöht, zum zweiten wurden während der Studie die im Vorfeld definierten, untersuchten Endpunkte geändert (at 2009) - ein unwissenschaftliches Vorgehen, das den Verdacht der Datenmanipulation zulässt...

Unverändert lässt sich der einzig relevante Effekt beider Impfstoffe für diese Zielgruppe - nämlich die Reduktion höhergradiger Zellveränderungen und damit möglicher Krebsvorstufen - weder im Umfang, noch in der Dauer zuverlässig angeben.

In aktuellen Übersichtsarbeiten finden sich zunehmend kritische Stimmen zur HPV-Impfung - so in einer kanadischen Untersuchung, die lapidar zu dem Ergebnis kommt: "We thus conclude that further reduction of cervical cancers might be best achieved by optimizing cervical screening (which carries no such risks) and targeting other factors of the disease rather than by the reliance on vaccines with questionable efficacy and safety profiles." (Tomljenovic 2013)

 

Die HPV-Impfung für Frauen bis 45

Seit August 2010 ist die Zulassung für Gardasil®, den ersten HPV-Impfstoff, nochmals erweitert worden: er soll jetzt auch für Frauen bis zum Alter von 45 Jahren eingesetzt werden, um vor Gebärmutterhalskrebs und Genitalwarzen zu schützen. Teilergebnisse der Zulassungsstudien legten nahe, dass ein gewisser Schutz vor anhaltenden Infektionen mit den im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen erreicht werden kann (Castellsagué 2011) - diese haben jedoch auch in diesem Alter eine hohe Spontanheilungssquote. Eine Reduktion höhergradiger Zellveränderungen, möglicher Krebsvorstufen also, konnte in keiner der bisher veröffentlichten Studien nachgewiesen werden. Die in Deutschland vorgenommene Erweiterung der Zulassung auf Frauen bis 45 Jahren wird daher in den USA nicht nur abgelehnt, in der amerikanischen Fachinformation muss der Hersteller sogar ausdrücklich auf den fehlenden Nutzen für diese Altersgruppe hinweisen... (at 2011).

 

HPV-Impfung für junge Männer

Anfang 2012 erschien eine Studie, die den Einfluss der tetravalenten HPV-Impfung auf Genitalwarzen, Penis- und Analkarzinome bei jungen Männern (16 - 23 Jahre alt) untersucht (Giuliano 2011).

Für die harmlosen Genitalwarzen lässt sich in dieser Untersuchung eine signifikante Schutzwirkung durch die Impfung nachweisen, keiner jedoch auf Zellveränderungen im Penis-, Damm- oder Analbereich, die mögliche Vorstufen von bösartigen Veränderungen darstellen könnten.

In der Untersuchung einer Teilgruppe der oben genannte Studie ließ sich zwar ein Schutzeffekt vor niedrig- und höhergradigen Zellveränderungen im Analbereich nachweisen, erstere sind jedoch in ihrer Bedeutung als Krebsvorstufen (ganz analog zu den Zellveränderungen bei Frauen am Gebärmutterhals) hochumstritten und der Schutz vor letzteren lässt sich nur nachweisen, wenn man die Untersuchung auf die im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen als Auslöser begrenzt - ein Schutz vor Zellveränderungen unabhängig vom auslösenden HPV-Typ lässt sich (auch hier einen Analogie zu Situation bei jungen Mädchen und Frauen) nicht nachweisen (at 2011). Nichtsdestotrotz werden diese Daten in den USA herangezogen, um eine generelle Impfung aller Jungen von 12 - 13 Jahren zu empfehlen... (CDC 2011).

Ob es durch die Impfung zu einer verminderten Übertragung von HPV-Infektionen auf homo- oder heterosexuelle Sexualpartner kommt, ist bis dato nicht untersucht (at 2011), dies ist jedoch immer wieder vorgebrachtes Argument für die Impfung von Jungen gegen HPV.

 

Mögliche Probleme der Impfung

  • Angesichts der Vielzahl möglicher Serotypen ist zu befürchten, dass es zu einer Verschiebung im HPV-Spektrum bezüglich der Krankheitsentstehung kommt, wie wir es von z. B. HiB oder Pneumokokken bereits kennen („replacement“) (Gerhardus 2009).

  • Erste Hinweise hierfür gibt es bereits

  • So finden sich schon jetzt bei HPV-Geimpften Erkrankungen, die durch nicht im Impfstoff enthaltene HPV-Serotypen ausgelöst werden häufiger, als bei Ungeimpften (Sawaya 2007, EMEA 2006) – hier ist eine engmaschige, differenzierte und langfristige Überwachung der HPV-Infektionen unabdingbar, um Phänomene einer bloßen Keimverschiebung wie z. B. bei den Pneumokokken rechtzeitig aufzudecken.

  • Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass Infektionen mit Niedrigrisiko-HPV wie Typ 6 und 11 (beide im Impfstoff Cervarix® enthalten) einen schützenden Effekt vor Krebserkrankungen durch Hochrisiko-HPV (16 und 18) bewirken könnten – hier bleibt völlig offen, wie sich die durch die Impfung intendierte Elimination der Niedrigrisiko-HPV auf die Gesamtkrebshäufigkeit in der Bevölkerung auswirkt (Garnett 2000).

 

Nebenwirkungen

  • Lokalreaktionen wie Schmerzen, Schwellung, Rötung und Juckreiz sind sehr häufig, sie treten selbst nach Herstellerangaben bei bis zu 84% der Geimpften auf.

  • Ebenfalls häufig sind verschiedenartige Schmerzzustände im Bereich des Bewegungsapparates, die, je nach unterschiedlicher Begleitsymptomatik als so genanntes "Komplexes regionales Schmerzsyndrom" (CRPS) oder sogar als Fibromyalgie (Martinez-Lavin 2014) auftreten. Das gehäufte Auftreten dieses CRPS nach der Impfung führte im Sommer 2013 dazu, dass die HPV-Impfung in Japan nicht mehr empfohlen wurde (Chustecka 2015, Ikeda 2015, Kinoshita 2014, PEI 2013, Richards 2012).

  • Bewusstlosigkeit oder (Fast-)Kollaps (Brinth 2015) (presyncope or syncope) nach der Impfung tritt so häufig auf, dass in einer aktuellen Studie zu Cervarix schon von einer "gewöhnlichen Reaktion" ("common reaction") gesprochen wird - immerhin 15% der geimpften Mädchen und Frauen kollabierten nach der Impfung (oder zumindest fast) (Naleway 2012). Das Risiko einer tatsächlichen Bewusstlosigkeit nach der Impfung ("Synkope") ist sechsfach erhöht (Klein 2012).

  • Eine mögliche Ursache könnte hier ein so genanntes posturales Tachykardie-Syndrom (POTS - durch Lageänderung bedingte krankhafte Beschleunigung des Herzschlags) nach der Impfung sein: es sind hier mehrere Fälle, teilweise mit Bewusstseinsverlust, beschrieben, deren Beschwerden nach der HPV-Impfung auftraten und auch nach mehreren Jahren nicht vollständig ausheilten. Von den Autoren der entsprechenden Studie wird eine mögliche autoimmunologische Ursache (s.u. - molekulares Mimikry) angenommen (Blitshteyn 2014).

  • Neuere Studien sehen als mögliche gemeinsame Ursache von CRPS, Fibromyalgie und POTS die offensichtlich durch den HPV-Impfstoff ausgelöste Schädigung von Nervenfasern des vegetativen (sympathischen) Nervensystems, die zu einer vegetativen Dysregulation führt (Martinez-Lavin 2015).

  • Auch neurologische Nebenwirkungen werden beobachtet, so z.B. eine cerebelläre Ataxie, d.h. eine durch einer Kleinhirnentzündung ausgelöste, schwere Gang- und Bewegungsstörung (Yonee 2013). Auch das Auftreten einer Multiplen Sklerose im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung wird immer wieder beschrieben (Geier 2016, Sutton 2009), ebenso Entzündungen des Sehnerven ("Optikusneuritis"), die ebenfalls als Teil so genannter demyelinisierender Erkrankungen klassifiziert wird (Chang 2016).

  • Besonderes Augenmerk ruht in letzter Zeit vor allem auf den autoimmunologischen Nebenwirkungen des HPV-Impfstoffes (Geier 2016, Anaya 2015, Geier 2015, Geier 2014): außer seinem neuen Wirkverstärkersystem AS04, das hochimmunogen ist und daher für autoimmunologische Phänoneme prädisponiert, sind auch die verwendeten Virus-Antigene hochproblematisch. Vergleicht man die Eiweißstruktur von HPV 16 mit der des Menschen, so sind 82 Hepta- und 2 Oktapeptide (mittelgroße Eiweißmoleküle) identisch - diese spielen eine zentrale Rolle bei zentralen Prozessen im menschlichen Organismus wie Zellteilung, Differenzierung der weißen Blutkörperchen, Spermienbildung, Eiweißsynthese. Eine Arbeit von 2009 zu diesem Thema kommt denn auch zu dem Schluss: „Die Anzahl und Lokalisation der viralen Übereinstimmungen machen das Auftreten autoimmunologischer Kreuzreaktionen beim Menschen nach der Impfung mit HPV 16-haltigen Impfstoffen fast unvermeidlich.“ (Kanduc 2009). Eine Studie aus dem Jahr 2014, spricht von einer "solid evidence of a causal relationship" zwischen der Impfung und autoimmunologischen UAWs und stellt fest "the risk vs. benefit of vaccination is still to be solved" (Pellegrino 2014).

  • Besonders schwer wiegt der Verdacht, dass einzelne Antigenbestandteile des Impfstoffs die Blut-Hirn-Schranke überwinden und im Gehirn eine u.U. tödliche Autoimmunvaskulitis (Gefäßentzündung im zentralen Nervensystem) auslösen könnten - eine Untersuchung aus dem Jahr 2012 hält dies für eine mögliche Ursache einzelner Todesfälle, die bei jungen Frauen im zeitlichen Zusammenhang mit der HPV-Impfung aufgetreten sind (Tomljenovic 2012b).

  • Aktuelle Studien finden ein deutlich erhöhtes Risiko für eine der schwersten autoimmunologischen Erkrankungen, den systemischen Lupus erythematodes (Geier 2016, Gatto 2013, Soldevilla 2012). Auch schwere immunologische Augenentzündungen (Uveitis, Papillitis) wurden nach der HPV-Impfung immer wieder beobachtet (Dansingani 2015, Holt 2014).

  • Aktuelle Untersuchungen führen auch die Erkrankung selbst, ein Zervix-Karzinom oder dessen unmittelbare Vorstufen (Carcinoma in situ), als gemeldete Impfnebenwirkungen auf - somit ist zumindest zweifelsfrei dokumentiert, dass die HPV-Impfung, anders als vollmundig angekündigt, eben keinen sicheren Schutz gegen diese Krebsform vermittelt, auch geimpfte Frauen - so folgern auch die Studienautoren - regelmäßig die Früherkennungsuntersuchungen wahrnehmen müssen und damit der Wert der Impfung nochmals deutlich relativiert wird (Wong 2010).

  • Das frühzeitige Organversagen der weiblichen Eierstöcke bei jungen Frauen in Folge der HPV-Impfung ist mittlerweile ebenfalls vielfach beschrieben und wird als impfassoziierte, durch die enthaltenen Begleitstoffe ausgelöste Autoimmunerkrankung (ASIA für autoimmune syndrome induced by adjuvants) betrachtet (Geier 2016, Gruber 2015, Colafrancesco 2013, Little 2012). Auch das enthaltene Aluminium kommt als Ursache in Frage, hier sind in Tierversuchen entsprechende Veränderungen an den Eierstöcken reproduzierbar gewesen (Gruber 2015).

  • Beschrieben sind nach der Impfung darüber hinaus allergische Reaktionen bis hin zum Asthmaanfall sowie Gelenkentzündungen und immunologische Hautentzündungen (Erythema nodosum) (Longueville 2012).

 

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