Wirksamkeit der Windpockenimpfung

  • Die Wirksamkeit der Windpockenimpfung ist in Ausmaß und Schutzdauer unbefriedigend – immer wieder werden auch länger andauernde Ausbrüche in hochprozentig durchimpften Schulen oder Kindergärten beschrieben (Lee 2004, Tugwell 2004, Galil 2002).
  • Die Schutzwirkung wird mit 20 – 100% angegeben, wobei der Schutz gegen schwere Verläufe besser zu zu sein scheint, als der vor der Erkrankung überhaupt.( WHO 2014, WHO 2013, Lee 2004)
  • Spätestens nach 4 Jahren scheint der Impfschutz deutlich nachzulassen und dann insgesamt deutlich unter 90% zu liegen.

  • Daher wurde zunächst in den USA, dann auch in Europa eine zweite Windpockenimpfung empfohlen. Deren Schutzwirkung vor der Erkrankung überhaupt wird von der WHO mit im Mittel 93% angegeben, der Schutz vor schweren Erkrankungen ist nicht besser als der bei einmaliger Impfung (WHO 2014, WHO 2013).

  • Diese notwendige Strategieänderung führt die für die Impfempfehlung mit maßgebliche Kosten-Nutzen-Analyse, die einen fragwürdigen ökonomischen Nutzen einer Impfdosis annahm, natürlich ad absurdum....

  • Ein im Zusammenhang mit der allgemeinen Impfempfehlung besonders gravierendes Manko ist jedoch die Tatsache, dass mehrere Studien bislang keine Verminderung der windpockenassoziierten Krankenhausaufenthalte nachweisen konnten – genau mit diesen wird jedoch im Rahmen der STIKO-Empfehlung immer wieder argumentiert (Seward 2002, Galil 2002, Ratner 2002). Neuere Studien finden hier zwar eine Verminderung, sind methodisch aber fragwürdig, weil die Krankenhausaufenthalte vor der Impfeinführung lediglich retrospektiv geschätzt werden... (Shah 2010). Kontrollierte Studien zur Verminderung von schweren Komplikationen oder Todesfällen durch die ein- oder zweimalige Impfung gibt es bis heute nicht (at 2014).

  • Nicht einmal die WHO empfiehlt die flächendeckende Windpockenimpfung für alle Kleinkinder sondern weist ausdrücklich auf die deutlich geringere Belastung/Gefährdung verglichen mit anderen impräventablen Erkrankungen wie Masern hin (WHO 2014b). In Europa war Deutschland das erste Land und ist bis heute eines der ganz wenigen Länder, die eine allgemeine Impfempfehlung ausgesprochen haben.

 

Mögliche Probleme der Windpocken-Impfung

  • Die im Kapitel über Wirksamkeit für Impfungen ausgeführten Überlegungen zu den möglichen epidemiologischen Auswirkungen von Eradikationsprogrammen gelten in besonderem Maße auch für die Windpockenimpfung, da hier bei nachlassender Immunität gegen den Windpockenvirus (VZV) auch Jahre nach durchgemachten Windpocken mit der Gürtelrose (Herpes zoster/HZ) ein Rückfall durch Reaktivierung der im Körper verbliebenen Windpockenviren droht.
  • Für die das Aufrechterhalten der Immunität gegen den VZV ist offensichtlich ein regelmäßiger Kontakt mit Windpockenkranken oder –inkubierten von überragender Bedeutung: es lässt sich nachweisen, dass Erwachsene, die mit Kindern leben oder regelmäßigen Kontakt zu diesen (und damit zu Windpocken) haben ein deutlich geringeres Risiko haben, an Herpes zoster zu erkranken. Jeder neue Windpockenkontakt wirkt hier wie eine Auffrischung für das eigene Immunsystem.
  • Eine flächendeckende Windpockenimpfung, die diesen Effekt mittelfristig unterbindet, birgt nach den Autoren zahlreicher Studien das Risiko einer Massenepidemie von Herpes zoster (HZ) (Ogunjimi 2015), die 50% der Menschen betreffen könnte, die zum Zeitpunkt der Impfeinführung zwischen 10 und 44 Jahre alt wären (Brisson 2002, Thomas 2002). Amerikanische Forscher rechnen mit zusätzlichen 15 Millionen Fällen von Herpes zoster bei Erwachsenen unter 50 Jahren innerhalb von 50 Jahren – und dadurch verursachten Kosten von 70 Millionen US Dollar... eine Summe, die den erhofften volkswirtschaftlichen Spareffekt durch die Impfung fast vollständig aufzehrt...(Goldman 2004).

  • Die mittlerweile vorliegenden Untersuchungen aus den USA zeigen eine deutliche Zunahme des HZ bei Kindern und bei Erwachsenen, auch bei denen, die in der Vergangenheit natürliche Windpocken durchlebt hatten, im Gefolge der Impfprogramme - hier fehlt offenbar die "Auffrischung" der Immunität durch die zunehmend fehlenden Kontakten mit Wild-Windpocken (Goldman 2013, Wu 2014). Dies gilt offenbar auch für schwere Verlaufsformen der Gürtelrose, etwa wenn diese die Augenregion betrifft ("Herpes zoster ophthalmicus") - auch hier hat sich das Erkrankungsalter im Gefolge der Windpockenimpfung nach unten verschoben (Davies 2016, Chan 2015).

  • Aus diesen Gründen empfiehlt sogar die von der EU herausgegebene Publikation Eurosurveillance, die Windpockenimpfung nur einzuführen, wenn ein hoher Durchimpfungsgrad rasch erreicht und aufrecht erhalten werden kann und darüber hinaus ein funktionierendes Überwachungssystems existiert, um eventuell sich anbahnende epidemiologische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen – diese drohen, so auch die Autoren dieser Veröffentlichung in Form einer H. zoster-Zunahme für die nächsten 60 (!) Jahre (Eurosurveillance 2005). Der hohe Durchimpfungsgrad ist in Deutschland auch 10 Jahre nach Einführung dieser Impfempfehlung noch nicht erreicht und die Meldepflicht der Erkrankung als Grundlage eines jeden Überwachungssystems wurde dann doch schon 2013 eingeführt...

  • Das ethische Dilemma, dass die VZV-Impfung im Kindesalter das Gürtelrose-Risiko im Erwachsenenalter erhöht und damit der (fragliche) Nutzen einer Bevölkerungsgruppe mit dem (sicheren) Schaden einer anderen erkauft wird, ist mittlerweile so akzeptiert, dass hier sogar philosophische Abwägungen in medizinischen Fachjournalen erscheinen (Luyten 2014).

  • Last not least führt die mittlerweile erkannte Notwendigkeit der zweimaligen Impfung plus den Kosten für die Zoster-Zunahme die (Kosten-)Effektivität der Impfstrategie ad absurdum: "When the costs of the booster dose for varicella and the increased shingles recurrences are included, the universal varicella vaccination program is neither effective nor cost-effective". (Goldman 2014) - das ist besonders pikant, weil die Windpockenimpfung die erste war, deren Einführung explizit mit ökonomischen Argumenten begründet wurde...

  • In einer Modellrechnung aus dem Jahr 2016 kommt mittlerweile sogar das RKI zu dem Ergebnis, dass angesichts

    • einer kontinuierlichen Abnahme der Impfschutzdauer durch den fehlenden Kontakt zu Wild-Windpocken

    • der zu erwartenden Verdopplung der (komplikationsreicheren) Erkrankungsfälle bei Erwachsenen

    • der zumindest für einige Jahrzehnte (!) zu erwartenden Zunahme der Fälle von Gürtelrose

    • der zumindest für einige Jahrzehnte (!) zu erwartenden Zunahme der Todesfälle an Windpocken und Gürtelrose

    ein sofortiger Stopp der Windpockenimpfung "im Modell langfristig eine Kosteneinsparung" zeigt (RKI 2016). Genau diese Kosteneinsparung war 2004 aber das entscheidende Argument für die Einführung der Impfung gegen diese in aller Regel ja völlig harmlose "Kinderkrankheit"...

  • Kinder, die Windpocken durchgemacht haben, erkranken verglichen mit Windpockengeimpften seltener und wenn dann leichter an Atopischer Dermatitis ("Neurodermitis"; Silverberg 2010), wenn dann später und wesentlich leichter an Asthma bronchiale und haben eine geringere Allergiebereitschaft (Silverberg 2009) - eine generalisierte Windpockenimpfung führt daher unter Umständen zu einem deutlichen Anstieg an (schweren) Asthmaerkrankungen (Ditkowsky 2016).

 

Nebenwirkungen

  • Hier liegen uns bis jetzt Zahlen vor allem aus dem amerikanischen Meldesystem  VAERS vor – hier wurden von 1995 – 1998 fast 7000 Verdachtsfälle auf UAWs erfasst:, vier Prozent davon betrafen ernste Komplikationen wie Hirnentzündungen, Rückenmarksentzündungen mit Querschnitsslähmung, Krampfanfälle etc. (MMWR 1998), vierzehn Meldungen betrafen Todesfälle (Wise 2000).

  • Kleinhirnentzündung mit Gangstörung (wie auch bei den Windpocken selbst möglich und für Kinder unter 15 Jahren genauso häufig wie nach der Erkrankung...) (Maas 2009)

  • Schlaganfälle bei Kindern – in der Literatur finden sich mittlerweile mehrere Fälle von Kindern, die im engen zeitlichen Zusammenhang mit der VZV-Impfung einen Schlaganfall erlitten (Wirrell 2004)

  • Gürtelrose als Impffolge (Ulmann 2014, Fahlbusch 2013, Ota 2008), auch bei immunkompetenten Kindern, typischerweise an der Extremität (Arm/Bein), in die geimpft wurde (Horien 2012). Aber auch Verläufe im Gesicht mit entzündlicher Beteiligung von Auge und Hornhaut sind beschrieben, dies sogar nach der Zweitimpfung (Krall 2014).

  • Windpockensepsis mit bakteriellem Schocksyndrom (Italiano 2009)

  • Bis zu zehn Prozent der Impflinge entwickeln Impfwindpocken, die auf Kontaktpersonen übertragen werden können. Es sind tödlich verlaufende Fälle von Impfwindpocken beschrieben (Leung 2013).

  • Das arznei-telegramm fasst die Situation der Windpockenimpfung prägnant zusammen:
    • "Befürworter einer allgemeinen Impfung gegen Varizellen verweisen immer wieder auf mögliche schwere Komplikationen oder tödliche Verläufe der Erkrankung. Die selben Komplikationen, die bei Infektion mit dem Wildvirus auftreten können, sind jedoch auch in Verbindung mit der Impfung beschrieben, beispielsweise Lungenentzündung, Thrombopenie mit Petechien, Hepatitis, neurologische Störwirkungen einschließlich Ataxie, Krampfanfällen und Schlaganfall sowie zum Teil schwere bakterielle Superinfektionen und tödliche Varizellensepsis. [...]. In den Fachinformationen von VARIVAX und VARILRIX heißt es für die dort aufgeführten Ereignisse lediglich, dass es keine Hinweise darauf gäbe, dass diese nach Impfung häufiger seien als bei Erkrankung durch den Varizella-Wildtyp." (at 2008)

    • "Die bereits vor zehn Jahren von der STIKO getroffene Entscheidung, die Varizellenimpfung in den Routineimpfkalender aufzunehmen, halten wir weiterhin für falsch. Sie hat aber dazu geführt, dass Eltern, die vor der Impfentscheidung stehen, von einer veränderten epidemiologischen Situation ausgehen müssen, da ein ungeimpftes Kind nicht mehr unbedingt im Kindesalter an Windpocken erkranken wird. Eine Lösung für dieses von der STIKO geschaffene Dilemma ist derzeit nicht in Sicht." (at 2014)

       

 

Literatur

a-t 2008; 39: 48-9

a-t 2014; 45: 115-7

Brisson M. Vaccine 20 (2002) 2500-2507

Chan AY. Cornea. 2015 May;34(5):535-40. (Abruf 29.09.2015)

Davies EC. Br J Ophthalmol. 2016 Mar;100(3):312-4. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307157. Abruf 09.07.2016

Ditkowsky J. Pediatr Infect Dis J. 2016 Sep;35(9):e275-84. doi: 10.1097/INF.0000000000001215. Abruf 16.06.2017

Fahlbusch M. Hautarzt. 2013 Feb;64(2):107-9. doi: 10.1007/s00105-012-2477-x.

Galil K. N. Engl. J. Med. 2002; 347:1909-15

Goldman GS. Vaccine, 2004 Sep; 22(25-26):3232–6.

Goldman GS. Vaccine. 2013 March 25; 31(13): 1680–1694. doi:  10.1016/j.vaccine.2012.05.050

Goldman GS. Hum Exp Toxicol. 2014 Aug;33(8):886-93. doi: 10.1177/0960327113512340. (Abruf 30.03.2016)

Horien C. Semin Pediatr Neurol. 2012 Sep;19(3):124-9. doi: 10.1016/j.spen.2012.02.006.

Italiano CM. Med J Aust. 2009 Apr 20;190(8):451-3.

Krall P. Cornea. 2014 Sep;33(9):988-9.

Lee BR. The Journal of Infectious Diseases 2004; 190:477–83

Leung J. Hum Vaccin Immunother. 2014 Jan;10(1):146-9. doi: 10.4161/hv.26200. Epub 2013 Aug 27.

Luiten J. Vaccine. 2014 Dec 12;32(52):7175-8. Abruf 29.09.2015

Maas NA. Vaccine. 2009 Mar 18; 27(13):1970-3

MMWR. May 15, 1998, 47(18)

Ogunjimi B. eLife 2015;4:e07116. (Abruf 12.08.2015)

OTA, K. Brief Reports? Pediatric Infectious Disease Journal. 27(9):847-848, September 2008.

Ratner A. Pediatr Infect. Dis. J. 2002; 21: 927-30

RKI. EpiBull 19/2016. DOI 10.17886/EpiBull-2016-032 (Abruf 17.05.2016)

Seward J. JAMA 2002; 287: 606-11

Shah, SS. Pediatr Infect Dis J. 2010 Mar;29(3):199-204

Silverberg JI. Pediatric Asthma, Allergy & Immunology, 2009, Vol. 22, No. 1

Silverberg JI. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):300-5. doi: 10.1016/j.jaci.2010.05.041. Abruf 16.06.2017

Thomas S. Lancet. 2002 Aug 31;360(9334):678-82

Tugwell B. Pediatrics 2004; 113: 455-9

Ulman CA. Dermatol Online J. 2014 Jan 15;20(1):21259.

WHO 2013. (Abruf zuletzt 12.12.2014)

WHO 2014. (Abruf zuletzt 12.12.2014)

WHO 2014b. Weekly Epid. Rec. 2014; 89: 265-88.

Wise RP. JAMA 2000, 284(19): 1271–1279

Wu PY. PLoS One. 2013 Oct 30;8(10):e77709. doi: 10.1371/journal.pone.0077709.