Rotaviren - Die Impfung

Seit 2006 sind zwei Schluckimpfstoffe gegen Rotavirus (RV)-Infektionen auf dem deutschen Markt zugelassen (ROTARIX^® und ROTATEQ^®) und seit Sommer 2013 auch von der STIKO empfohlen.Die Grundimmunisierung erfolgt mit zwei bzw. drei Impfdosen innerhalb des ersten Lebenshalbjahres.

Wirksamkeit

• Beide Impfstoffe senken die Häufigkeit schwerer RV-Infektionen und die von Krankenhauseinweisungen wegen RV-Erkrankungen im ersten Jahr nach der Impfung deutlich (Hemming 2013, Merck 2008, Vesikari 2007, Vesikari 2006), innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Impfung einer aktuellen Metaanalyse zu Folge noch um 91% (Koch 2013).

• Im zweiten Jahr nach der Impfung lässt die Immunität jedoch bereits deutlich nach (EMEA 2008).

• Ein Schutz vor RV-bedingten Todesfällen lässt sich für Europa und Nordamerika für keinen der beiden Impfstoffe nachweisen, in Ländern anderer sozioökonomischer Situation gibt es hier Hinweise auf eine Reduzierung der Sterblichkeit durch Durchfallerkrankungen (Langley 2012, Ruiz-Palacios 2006, Linhares 2008, Vesikari 2006).

• Ein im Rahmen der Werbemaßnahmen für diese Impfung immer wieder behaupteter Schutzeffekt auch vor Nicht-Rotavirus-Magen/Darm-Infekten exisitiert einer Untersuchung von 2013 nach definitiv nicht (Grant 2013)

• Ein ungeklärter Punkt ist, inwieweit die Wirksamkeit der Impfstoffe zukünftig durch die Verdrängung aktueller Serotypen durch die Impfung (Replacement-Phänomen) beeinträchtigt werden wird. Schon jetzt zeigen erste Untersuchungen deutliche Hinweise auf dieses replacement (Matthijnssens 2012, Carvalho-Costa 2009), in Brasilien konnte innerhalb von 7 Jahren ein signifikanter Anstieg der durch die Impfung nicht erfassten Serotypen nachgewiesen werden (Linhares 2014).

UAW - Allgemein

• Entgegen ersten Hoffnungen weisen aktuelle Studien auch für die neuen RV-Impfstoffe erneut auf ein signifikant erhöhtes Risiko lebensbedrohlicher Darmeinstülpungen (Invaginationen) nach der Impfung hin (Haber 2015, Rossillon 2015, Maglione 2014, Weintraub 2014, Yih 2014, Haber 2013, Geier 2012) - diese Erkenntnis führte - wie hier ausgeführt - in Frankreich zur Rücknahme der entsprechenden Impfempfehlung. Nach einer Untersuchung aus dem Jahr 2012 - Angaben der Autoren zufolge der größten entsprechenden Studie überhaupt - ist das Risiko innerhalb einer Woche nach der ersten Impfung mit Rotavirusimpfstoffen eine Invagination zu erleiden im Vergleich zu Ungeimpften mehr als 6-fach erhöht... (Velázquez 2012), andere Studien gehen von einer Erhöhung um den Faktor 7 bis 10 aus (Yung 2015, Carlin 2013) - es gibt jedoch auch aktuelle Untersuchungen, die kein erhöhtes Risiko für Invaginationen nach der Impfung finden (Soares-Weiser 2012). Die STIKO geht von 1 - 2 zusätzlichen Invaginationen pro 100.000 Impflinge innerhalb der ersten Woche nach der Impfung aus, australische Gesundheitsbehörden nehmen nach einer akutellen Untersuchung 6 zusätzliche Fälle pro 100.000 geimpfte Kinder an (TGA 2013). Das Invaginationsrisiko scheint mit zunehmendem Lebensalter der Säuglinge zu steigen - bereits ab dem 4. Lebensmonat ist das Risiko fast sechsfach erhöht (Koch 2017) - daher empfiehlt die STIKO, die Impfung spätestens bis zur 12. Lebenswoche zu beginnen und bis zur 16. (Rotarix^®) bzw. 22. (Rotateq^®) abzuschließen.

• Da geimpfte Säuglinge die RV mit dem Stuhl ausscheiden, ist eine Übertragung auf Kontaktpersonen möglich – gefährdet sind hier vor allem immunkompromittierte Personen (GSK 2007) (Sanofi 2008).

• Beide Rotavirusimpfstoffen scheinen von Anfang an mit einem vom Schwein stammenden Circovirus (PCV 1) verunreinigt gewesen zu sein - in Amerika wurde daraufhin von der zuständigen Behörde FDA ein Verzicht auf den Impfstoff empfohlen, die europäischen Behörden (EMA) und das deutsche Paul-Ehrlich-Institut sehen hier jedoch keinen Handlungsbedarf... (at 2010)

• Nach beiden Impfstoffen ist mittlerweile die lebensbedrohliche, immunologisch ausgelöste Entzündung der Herzkranzgefäße, das so genannte Kawasaki-Syndrom, vermehrt beobachtet worden (at 2012)

• Da es Hinweise darauf gibt, dass Muttermilch - die ja das Risiko von Rotavirusinfektionen deutlich vermindert (Plenge-Bonig 2010, Mastretta 2002, Clemens 1993) und damit die Sinnhaftigkeit der Impfung bei gestillten Säuglingen ohnehin in Frage stellt... - auch vor den Impfviren schützt und damit das Angehen der Impfung gefährdet, empfiehlt das RKI, eine Stunde vor und nach der Schluckimpfung nicht zu stillen (RKI 2013).

UAW - ROTARIX

• Reizbarkeit, Blähungen (EMEA 2008) (GSK 2008)

• Krampfanfälle, (tödliche) Lungenentzündungen

• Kawasaki-Syndrom (lebensbedrohliche immunologische Gefäßentzündung) (at 2012)

• Durch die Auslieferung der Impfung in einer Spritze kommt es immer wieder zu einer versehentlichen Injektion der Schluckimpfung (GSK 2006)

UAW - ROTATEQ

• Invaginationen (s.o.), Erbrechen, Durchfall, Blut im Stuhl; Luftwegsinfekte, Mittelohrentzündung

• Asthmatische Symptome (Merck 2008)

• Krampfanfälle, Kawasaki-Syndrom (at 2012, AKdÄ 2009, EMEA 2008, Sanofi 2008)

Position der STIKO

• Einzelne STIKO-Mitglieder äußerten sich (teilweise auf Veranstaltungen der Impfstoffhersteller!) schon weit im Vorfeld der Impfempfehlung uneingeschränkt positiv zur RV-Impfung und verglichen diese in ihrer Bedeutung mit der der Impfung gegen Kinderlähmung (!!) in den 1960er Jahren (at 2010) – die Frage, inwieweit dies gerechtfertigt ist, möge sich der geneigte Leser durch den Vergleich der beiden Krankheitsbilder selbst beantworten..

• Eine positive Kosten/Nutzen-Analyse (eigentlich gefordert für eine öffentliche Impfempfehlung durch die STIKO) liegt auch nach der jetzt ausgesprochenen allgemeinern Impfempfehlung nicht vor - im Gegenteil: nach Angaben der arznei-telegramms erzeugt die RV-Impfung durch die hohen Impfkosten trotz der Reduktion der Krankenhausaufenthalte Mehrkosten für das Gesundheitssystem von mindestens 45 Millionen Euro (!) pro geimpftem Jahrgang - die STIKO muss sich hier die Frage gefallen lassen, inwieweit dies angesichts begrenzter Ressourcen im Gesundheitssystem für die Reduzierung des Risikos einer Magen-Darm-Grippe gerechtfertigt ist.

• Selbst vom Hersteller GlaxoSmithKline finanzierte Berechnungen bescheinigen der RV-Impfung für Deutschland (berechnet wurden die Daten aus Sachsen) allenfalls Kostenneutralität... (Karmann 2015).

Literatur

AKdÄ Drug Safety Mail 2009-051a-t 2012; 43: 88a-t 2010; 41: 41

Carlin JB. Clin Infect Dis. 2013 Nov;57(10):1427-34. doi: 10.1093/cid/cit520.

Carvalho-Costa FA: EID 2009; 15; 1

Clemens J. Pediatrics 1993; 92: 680–685

EMEA: Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) ROTARIX, Stand Aug. 2008; Abruf 03.01.2009

Geier DA. Med Sci Monit. 2012 Feb;18(2):PH12-17.

GlaxoSmithKline: Fachinformation ROTARIX, Stand Dez. 2007

Grant L. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Jun;56(6):635-40. doi: 10.1097/MPG.0b013e318287c5cc.

Haber P. Pediatrics. 2013 Jun;131(6):1042-9. doi: 10.1542/peds.2012-2554. Epub 2013 May 13.

Haber P. Vaccine. 2015 Sep 11;33(38):4873-7. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.07.054. Abruf 07.07.2016

Hemming M. Eur J Pediatr. 2013 Jun;172(6):739-46. doi: 10.1007/s00431-013-1945-3. Epub 2013 Jan 30.

Karmann A. Eur J Health Econ. 2015; 16(7): 719–731. doi:  10.1007/s10198-014-0624-2. Abruf 27.06.2016.

Koch J. 2017. Dtsch Arztebl Int.114(15): 255–262.

Koch J. et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 957-84Langley JM. BMC Infect Dis. 2012 Oct 30;12:279. doi: 10.1186/1471-2334-12-279.

Linhares AC. Lancet 2008 ; 371: 1181-9

Linhares AC. Expert Rev Vaccines. 2014 Jan;13(1):43-57. doi: 10.1586/14760584.2014.861746.

Maglione MA. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):325-37. doi: 10.1542/peds.2014-1079. Epub 2014 Jul 1

Mastretta E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(4): 527–531

Matthijnssens J. Expert Rev Vaccines. 2012 Nov;11(11):1347-54. doi: 10.1586/erv.12.105.

Merck & Co.: US-am. Produktinformation ROTATEQ, Stand April 2008

Plenge-Bonig A. European J Pediatr 2010; 169: 1471–1476

RKI. EpiBull 39/2013. Sept 2013Ruiz-Palacios GM. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 11-22

Rossillon D. Ped Infect Dis Journal: July 2015 - Volume 34 - Issue 7 - p 763–768

Sanofi Pasteur MSD: Fachinformation ROTATEQ, Stand April 2008

Soares-Weiser K. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD008521. doi: 10.1002/14651858.CD008521.pub3.

STIKO: Epid. Bull. 2013; Nr. 35: 345-61

TGA/Therapeutic Goods Administration: Mitteilung vom 28. Aug. 2013 http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-rotavirus-130828.htm

Velázquez FR. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jul;31(7):736-44.

Vesikari T. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 23-33

Vesikari T. et al.: Lancet 2007; 370: 1757-63

Weintraub ES. N Engl J Med 2014; 370:513-519. February 6, 2014, DOI: 10.1056/NEJMoa1311738

Yih WK. N Engl J Med 2014; 370:503-512. February 6, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1303164

Yung CF. J Pediatr. 2015 Jul;167(1):163-8.e1. Abruf 29.09.2015